Formularz

F O R M U L A R Z

do wniosku o przyznanie jednorocznego stypendium

im. Józefy „Dziuni” Iłendy z domu Chrul

dla studiującej na uczelni w Polsce osoby pochodzącej z Ziemi Lidzkiej.

 

Imię …………………………………………………..     Nazwisko……………………………………………………

        

Data urodzenia……….•……………..•………..      Miejsce urodzenia ……………………………………..

                              dzień      miesiąc          rok

Miejsce zamieszkania (stałe):

……………………..•……………………………..•…………………………•…………………………………..

                      kraj                        rejon admin.                   miejscowość                       lokalizacja

 

Miejsce zamieszkania (czasowe):↓      Adres internetowy: ……………………………………………

 

       Polska • …………………….•……………………..•………………………………..•………………..   -

        województwo          miejscowość                         ulica                   nr domu/lokalu     kod poczt.

Powiązania rodzinne:

          imię i miejsce urodzenia ojca …………………………………………………………………………….

     imię, nazwisko rodowe i m. ur. matki ………………………………………………………………..

          nazwiska i miejsce urodzenia dziadków………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiązania ze środowiskiem Polaków na ziemi lidzkiej ………………………………………………..

            …………………………………………………………………………………………………………………………

Matura: ………………………•………………………………………………•……………….•………………………….

                   miejscowość                                     szkoła                             rok zdania             średnia ocen

Studia: ……………………………………………………………….•………………………………………………………

                                               uczelnia                                                           kierunek studiów 

            …………………………………..•…………………………………….

                     rok studiów/semestr         średnia ocen z ostatniego roku 

Status majątkowy: ……………………..•……………………..•………………….•………………………………..

                                ilość osób w rodzinie    osób pracujących  wysokość czesnego  czy otrzymuje stypendium

Praca społeczna: …………………………………………………………………………………………………………

Osobiste uzasadnienie wniosku:…………………………………………………………………………………..

            …………………………………………………………………………………………………………………………

            ………………………………………………………………………………………………………………………….

         

Składam podpis, świadom/ma iż niezgodność danych z prawdą

może być podstawą wszczęcia postępowania karnego.               ………………………………………….